Você já ouviu falar sobre sinistralidade? Termo conhecido no mercado de automóveis, na saúde também tem o mesmo significado. Isso quer dizer que a sinistralidade em plano de saúde é calculada a partir de sinistros, porém, na saúde, sinistros não são acidentes, consistem no uso incorreto do plano de saúde.
Importante indicador de RH, a sinistralidade dos planos de saúde é um tema muito importante que deve ser monitorado pelas empresas que oferecem esse benefício para seus colaboradores. Pois, com o aumento do índice de sinistralidade, aumentam-se os valores anuais e isso pode pesar no financeiro de ambos os lados posteriormente.
Nesse sentido, abaixo preparamos um conteúdo completo sobre sinistralidade em plano de saúde para empresas e colaboradores se informarem e claro, diminuir o índice de sinistralidade.
O que é sinistralidade e como funciona?
Como falamos acima, o conceito de sinistralidade é definir a relação entre o custo por acionar o plano de saúde (sinistro) e o valor que a operadora do plano recebe da empresa que contratou o plano.
Dessa forma, quando se fala de sinistralidade em plano de saúde é sobre o indicador para definir os valores praticados no mercado e que faça sentido para o contrato acordado entre operadora de saúde e empresa.
Mas, o que isso tem a ver com os usuários do plano de saúde? Para te explicar, vamos pensar nessa situação: a empresa X tem 80 colaboradores e quer oferecer um plano de saúde para eles. Desse modo, o setor de RH procura as operadoras de saúde para fazer a cotação dos valores por vida.
Nesse sentido, para calcular o valor pago para o plano de saúde, as operadoras levam em consideração vários aspectos, como números de colaboradores, idade, sexo e por aí vai. Feito isso, a operadora volta com a empresa X e eles negociam o valor do contrato e a quantidade de procedimentos por ano. Vamos dizer que, nesse contrato, foram acordados 3 mil procedimentos no ano, sendo que os procedimentos vão desde um exame de sangue até uma cirurgia de alto risco.
Depois de um ano, a operadora, ao fazer seu balanço, calcula quantos procedimentos foram prestados por ano na empresa X e constata que foram 4.500, sendo que o contrato foi 3.000. Dessa forma, a operadora de saúde precisa aumentar o valor do contrato, já que o índice de sinistralidade está alto e tudo isso impacta no bolso do usuário.
Ou seja, o índice de sinistralidade é a base para o cálculo do valor do plano, por isso, todos os clientes devem ter noção de o que é sinistralidade e como ela funciona.
O que influencia no índice de sinistralidade?
Agora que você sabe o que é o índice de sinistralidade, é importante conhecer o que influencia nesse cálculo. Abaixo separamos os maiores motivos, confira!
Idas frequentes ao pronto atendimento
Os Pronto Atendimentos ou Prontos Socorros são para urgência e emergência, ou seja, uma tosse ou uma dor no dedo mindinho não precisa ser tratada nestes locais. O indicado é procurar o médico da família do seu plano para ele avaliar o caso e indicar o melhor tratamento.
Caso seja necessário uma consulta com um especialista, o médico da família irá fazer o encaminhamento correto, sem que o cliente tenha que ficar fazendo várias consultas até encontrar o médico específico.
Vale lembrar que a diferença do médico da família com o do Pronto Atendimento é o acompanhamento do processo. No primeiro, os exames são analisados e o médico vai construindo um histórico. No segundo, é uma consulta apenas e só.
Quantidade de consultas, exames ou procedimentos
Como cada procedimento, independe se seja consulta, exame, cirurgia ou internação, geram um sinistro, quantos mais procedimentos desnecessários o usuário faz, mais elevado se torna o valor dos sinistros.
Mas, calma, não estamos falando para os beneficiários pararem de usar o plano de saúde, não é isso, é usar com responsabilidade. Por exemplo, o exame que você faz no Pronto Atendimento e que o médico não vê depois, ele gerou um sinistro. Aqueles exames que o médico que não é o seu especialista pede, ficam perdidos e são considerados no cálculo do índice. Ou seja, se o acionamento recorrente do plano for grande, a sinistralidade também fica maior.
Consultas com médicos de especialidades erradas para o caso
Por mais que a internet ajude, quem sabe das especialidades e qual você deve ir são os profissionais de saúde. Por isso, para evitar essa longa procura do especialista certo e não aumentar a sinistralidade em plano de saúde, consulte um clínico médico ou o médico da família, faça os exames e espere pela indicação, antes de ir procurar a esmo.
3 formas de reduzir a sinistralidade em planos de saúde
Acima já mostramos algumas medidas que cabe às empresas repassarem para seus colaboradores para reduzir o índice de sinistralidade. E, abaixo vamos te apresentar algumas formas mais efetivas de como fazer isso.
Confira!
1 – Atenção Primária à Saúde (APS)
Investir na Atenção Primária à Saúde é a primeira medida que as empresas podem tomar para diminuir o índice de sinistralidade em planos de saúde. Pois, como o foco é a proteção e a promoção da saúde e bem-estar, com a APS é possível garantir diagnósticos precoces, prevenção de agravamentos e o cuidado geral e rotineiro com a saúde dos colaboradores.
Aqui na Unimed Uberlândia nós utilizamos o modelo de APS como o intuito de reduzir a incidência de doenças ou de condições mais graves, por meio de um acompanhamento contínuo e personalizado.
2 – Mude 1 hábito
Nós sabemos o quanto a rotina de um colaborador pode ser puxada. Contudo, mudando 1 hábito por vez já faz a diferença. Desse modo, cabe à empresa incentivar hábitos saudáveis e apoiar os projetos da operadora de saúde para incentivar seus colaboradores a ter uma vida mais ativa e saudável.
3 – Usar a rede credenciada da operadora de saúde
Outra medida que a empresa pode fazer para ajudar a diminuir a sinistralidade do plano de saúde é estimular os colaboradores a utilizarem apenas a rede credenciada do plano. Pois, o uso dos profissionais dessa lista pode reduzir o custo, tanto para o beneficiário quanto para a empresa.
O reajuste por sinistralidade é legal?
Sim, existem leis que corroboram com o reajuste por sinistralidade e é necessário lembrar que esse tipo de reajuste não é feito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A entidade apenas regula os valores para pessoas físicas.
Desse modo, as leis que influenciam na forma como esse reajuste é feito, são:
- Lei 9.656/98: o valor da mensalidade do plano de saúde e os critérios para o reajuste devem estar claramente previstos no contrato, a fim de que nenhuma das partes seja prejudicada;
- Resolução Normativa 195/09: nenhum contrato pode receber reajuste antes de completar doze meses, com exceção de reajustes por mudança de faixa etária;
- Resolução Normativa 309/12: operadoras e seguradoras devem agrupar os contratos de planos coletivos com menos de 30 vidas para que o índice de sinistralidade e de reajuste seja o mesmo para todos os contratos.
Nesse sentido, a ANS permite apenas que as operadoras de saúde façam o reajuste a partir de dois critérios, que é a idade, a partir de um intervalo de 5 anos. E, anualmente, sendo este calculado com base nas despesas com atendimento aos beneficiários e também na inflação medida pelo IPCA.
Portanto, entender como funciona a sinistralidade em plano de saúde e como reduzir o impacto desse índice no bolso e na saúde é importante. Pois, o baixo índice de sinistralidade também garante que os usuários estão se cuidando, indo nas especialidades corretas e cuidando da sua saúde de forma responsável.
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